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2019年遂宁生育津贴报销标准,2018-2019年遂宁生育保险金领取流程

减小字体 增大字体 时间:2018-07-26 09:43:22  成都生育保险  时间:2018-06-14 来源:社保网


2019年遂宁生育津贴报销标准,2018-2019年遂宁生育保险金领取流程
遂宁市生育保险条例关于生育津贴领取流程和标准规定

第十一条  生育保险待遇包括:

(一)生育津贴;

(二)生育医疗费(包括生育的医疗费、计划生育的医疗费以及生育、计划生育手术相关并发症住院医疗费);

第十二条  享受生育保险待遇的人员须符合以下条件:

(一)属参保单位职工;

(二)参保单位职工在生育、流产、引产或实施计划生育手术前的12个月,参保单位应连续不间断足额为其缴纳生育保险费(不含除生育保险关系正常转移外的补缴)。

(三)符合国家、省计划生育法律法规政策,在我市生育保险定点医疗服务机构生育、流产、引产或实施计划生育手术的。

第十三条  参保单位职工在职期间计划内生育、符合计划生育规定怀孕因意外而流产(含人工终止妊娠)或实施计划生育手术享受产假或计划生育手术假。在产假或计划生育手术假期间,由用人单位发放工资变更为由生育保险基金支付生育津贴。参保单位职工未纳入生育计划的怀孕和终止妊娠的不享受生育津贴。

第十四条  参保职工生育津贴按照用人单位上年度职工平均缴费工资除以365再乘以法律法规规定的产假或计划生育手术假天数计算。

用人单位参保不足12个月,但用人单位女职工符合生育保险待遇申领条件的,在核定其生育津贴时,以用人单位参保期间的职工平均缴费工资为基数进行计算。

第十五条  参保地社保局在支付生育津贴时,按以下标准确定职工的产假或计划生育手术假天数:

(一)生育女职工的产假天数按以下标准确定:女职工生育享受98天产假。难产的,增加产假15天;生育多胞胎的,每多生育一个婴儿,增加产假15天;女职工24周岁以上生育第一个子女的,再增加产假30天。

(二)女职工符合计划生育规定怀孕因意外而流产的(含人工终止任娠),按下列规定确定产假:女职工怀孕未满4个月的,产假15天;怀孕满4个月未满7个月的,产假42天;怀孕七个月以上的,按正常产假处理。

(三)参保职工实施计划生育手术,按以下规定确定计划生育手术假:放置宫内节育器,休息2天;取宫内节育器,休息 1天;放置、取出皮下埋植剂,术后分别休息2天、1天;输精管结扎,休息7天;单纯输卵管结扎,休息21天;产后结扎输卵管,在产假的基础上再休假14天;输精管复通、输卵管复通,由定点医疗机构实施计划生育手术的主治医师确定。

第十六条  参保单位男职工的配偶24周岁以上生育第一个子女的,男职工在单位享受了护理假的,生育保险基金支付护理假期间(最长不超过15天)的生育津贴。其生育津贴按照用人单位上年度职工平均缴费工资除以365再乘以实休的护理假天数计算。

第十七条  生育津贴由参保地社保局拨付给用人单位,再由用人单位支付给参保职工本人。参保职工在产假、计划生育手术假以及男职工在护理假期间由用人单位暂按其休假前的工资标准支付生活费。生育保险经办机构拨付的生育津贴高于其产假或护理假期间用人单位已支付生活费标准的,在生育津贴拨付到位后,由用人单位向职工补足差额;低于用人单位已支付生活费标准的,用人单位不得进行抵扣。

第十八条  女职工生育的医疗费(含妊娠期间的检查费及生育住院期间的医疗费)凭据报销并实行总额控制,报销上限为以上年度全市职工月平均工资为基数,顺产2个月、难产4个月。

生育的医疗费用支付范围参照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《四川省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》执行。

第十九条  参保单位男职工未就业配偶符合计划生育政策规定生育的,可凭据由生育保险基金支付生育医疗补助金,其标准为以上年度全市职工月平均工资为基数,顺产1个月、难产2个月。

第二十条  参保单位男职工未就业配偶符合计划生育政策规定生育,按照国家规定已由公共卫生服务项目或者基本医疗保险基金等支付了生育医疗费用的,如支付标准低于生育医疗补助金标准的,凭支付机构的支付情况证明及支付凭证复印件(加盖单位公章),由生育保险基金补足差额。

第二十一条  女职工生育前连续不间断缴费年限不足12个月,但其配偶已参加生育保险,连续不间断缴费达到或超过12月的,男职工可申领生育医疗补助金,标准按男职工未就业配偶生育的医疗补助金标准执行。

第二十二条  用人单位女职工失业后,失业前12个月用人单位为其足额缴纳生育保险费的,在领取失业金期间生育的,按失业保险政策规定享受了生育补助的,如支付的补助金额低于生育保险支付标准的,凭失业保险经办机构的支付情况证明及支付凭证复印件(加盖单位公章),由生育保险基金补足差额,标准按男职工未就业配偶生育的医疗补助金标准执行。

第二十三条  参保单位职工实行计划生育手术的医疗费凭据由生育保险基金支付,单项报销总额不超过以下标准:

(一)早期妊娠人工流产(含药物流产)400元;

(二)中期妊娠人工引产1000元;

(三)妊娠满7个月流产,按正常生育的标准支付医疗费用;

(四)宫内施行放置节育器 、宫内施行取出节育器、长效缓释避孕皮下埋植剂植入术、长效缓释避孕皮下埋植剂取出术200元;

(五)输精管结扎术500 元;

(六)输卵管结扎术 800元;

(七)输精管复通术1200元;

(八)输卵管复通术1500元。

计划生育的医疗费报销上限根据我市生育保险实施情况适时进行调整。

第二十四条 用人单位女职工失业后,失业前12个月用人单位为其足额缴纳生育保险费的,在领取失业保险金期间可按本《实施细则》第二十三条规定报销计划生育手术医疗费。已办理退休(职)手续的原用人单位女职工,在办理退休(职)前12个月用人单位为其足额缴纳生育保险费的,在享受基本养老待遇期限间实施宫内取出节育器手术以及长效缓释避孕皮下埋植剂取出术的,可按本《实施细则》第二十三条第(四)款规定,报销计划生育手术医疗费。

第二十五条  参保职工生育或施行计划生育手术时引起的以下并发症发生的住院医疗费纳入生育保险基金支付,报销办法比照本地基本医疗保险的规定执行:

(一)  妊娠胆淤症;

(二)  妊娠高血压;

(三)  前置胎盘;

(四)  胎盘早熟;

(五)  产后出血;

(六)  子宫破裂;

(七)  羊水栓塞。

生育保险基金支付的病种范围,根据我市生育保险基金的收支情况予以逐步调整。

第二十六条  参保职工生育、终止妊娠、计划生育手术(含生育及计划生育手术后并发症)等实行定点医疗服务。用人单位职工在外地因急产不能到本市生育保险定点医疗机构分娩的,可就近选择一家当地定点医疗机构,但应在分娩后10日内到参保地社保局办理申报手续。未按规定办理申报手续的,生育保险基金不予支付其费用。

第二十七条  参保职工常驻外地工作,因公出差、探亲或休假期间需要在外地生育分娩,应由单位到参保地社保局办理申报手续,并领取《遂宁市城镇职工生育保险异地生育申请表》,由接诊医院及参保单位按要求填写并盖章。产假结束后,由参保单位社会保险经办人员持《遂宁市城镇职工生育保险异地生育申请表》等相关资料到参保地社保局按规定报销。

第二十八条  参保人员进行中晚期妊娠检查或分娩,因特殊情况确需转院的,由定点医疗服务机构签署意见,到参保地社保局审批。如遇紧急情况,可先转院后办手续,但必须在转院的10个工作日内报参保地社保局备案。未按规定办理申报手续的,生育保险基金不予支付其费用。

第二十九条  参保人员在下列情形下所发生的生育医疗费不得从生育保险基金中支付:

(一)不符合四川省医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目及相关管理规定的费用;

(二)用人单位职工违反我省计划生育政策规定生育而发生的各项费用;

(三)用人单位职工不符合法定生育条件未纳入计育生育计划的怀孕而终止妊娠发生的一切费用;

(四)未经参保地社保局批准到非定点医疗机构、计划生育技术服务机构生育、流产、引产或实施计划生育手术发生的医疗费用;

(五)婴儿的医疗、护理、保健等费用;

(六)生育前实施人工辅助生殖术产生的费用;

(七)使用人工辅助生殖技术生育超出本市生育保险规定范围和标准的费用;

(八)因医疗事故造成的生育、计划生育手术并发症,应当由实施手术的医疗机构承担的医疗费用;

(九)在国外及港、澳、台地区生育或终止妊娠所发生的费用;

(十)已办理退休(职)手续的人员享受养老保险待遇后所发生的生育医疗费;

(十一)已在本市统筹区域外享受生育保险待遇的;

(十二)超过我市规定标准之外的医疗费用以及其他费用。

第三十条  生育医疗费用由参保职工与定点医疗机构结算。参保职工应及时将生育医疗费的相关资料交用人单位。参保单位应在参保职工与定点医疗机构结算生育医疗费之日起120日以内向参保地社保局申领生育保险待遇。逾期申报,参保地社保局不予受理,相关责任及参保职工的各项生育保险待遇由参保单位承担。

第三十一条  职工生育保险待遇由用人单位向参保地社保局申报。用人单位在办理职工生育保险待遇申领手续时,须提供以下资料:

(一)夫妻双方身份证;

(二)结婚证;

(三)计划生育服务证;

(四)独生子女父母光荣证(符合再生育政策的除外);

(五)定点医疗机构出具的生育医学证明(出生证明、新生儿死亡证明、流产证明、难产证明、专家鉴定证明等);

(六)生育医疗费原始凭据(住院发票、出院记录、住院费用清单等);

(七)男职工配偶无工作单位的,须提交其配偶所在地村(居)委会出具的无工作单位证明,同时由配偶所在地乡镇(街道办事处)证实并加盖印章。

(八)在领取失业金期间生育的参保人员,须提交失业保险经办机构出具的领取失业保险金的相关证明;

(九)按规定应当提交的其他证明材料。

第三十二条  参保地社保局自受理之日起5个工作日内对参保单位职工生育保险待遇申请进行审核。符合条件的,按照生育保险规定的范围和标准核定各项生育保险待遇,并通知参保单位社保经办人员携带收据到参保地社保局办理生育保险待遇拨付手续;不符合条件的,应当书面告知申请人并退回送审资料。

第三十三条  生育保险待遇拨付到参保单位后,参保单位应及时将生育保险待遇支付给参保人员,在向参保人员支付生育保险待遇时应有领取人签名,并保存备查,以确保生育保险待遇落实到位。

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